[Renal malakoplakia: a rare cause of pseudotumoral infiltration of the kidney].

Une femme de 66 ans a été hospitalisée pour une asthénie et une perte pondérale de 4 kg sur une période d’un mois. Son histoire médicale comprenait des infections urinaires durant l’enfance, une ostéoporose ayant entraîné de multiples fractures et un état dépressif chronique. Son traitement consistait en calcium, vitamine D, alendronate, paracétamol et benzodiazépine (flurazépam et clonazépam). L’examen clinique était normal, hormis un poids de 44 kg pour 165 cm (index masse corporel [IMC] de 16,2 kg/m). Les examens sanguins hématologiques et biologiques étaient normaux à l’exception d’un syndrome inflammatoire (VS 145 mm, CRP 66 mg/L). La créatinine sanguine était mesurée à 78 mmol/L et l’urée à 7,8 mmol/L. L’analyse urinaire était pathologique avec la présence de nombreux leucocytes (+++), de nitrites (+), d’hémoglobine (+), de protéines (++). La culture des urines était positive pour un Escherichia coli. Une tomodensitométrie thoraco-abdominale objectivait une atteinte rénale bilatérale avec agrandissement des reins qui apparaissaient bosselés (figure 1A et B), ainsi que la présence de plusieurs hypodensités corticomédullaire. Il n’y avait pas d’évidence radiologique d’autre atteinte de l’appareil urologique. Cet aspect clinique et radiologique évoquait en premier lieu le diagnostic de néoplasie, en particulier de lymphome. Une biopsie rénale a été réalisée. Celle-ci consistait en deux cylindres corticomédullaires et mettait en évidence un infiltrat inflammatoire interstitiel sévère touchant le cortex et la médullaire (figure 2A). Cet infiltrat inflammatoire se composait de lymphocytes, de nombreux polymorphonucléaires (PMN) et de macrophages dans le cortex. La composition de l’infiltrat inflammatoire était légèrement différente dans la médullaire, avec de nombreux macrophages contenant des inclusions intracytoplasmiques souvent entourées d’un halo clair, caractéristique des cellules de von Hansemann (figure 2B). Ces inclusions, bien visibles à la coloration hématoxyline-eosine (HE), étaient colorées de façon intense à la coloration Periodic Acid-Shiff (PAS), et prenaient un aspect lamellé caractéristique des corps de Michaelis Gutmann à la coloration von Kossa (figure 2C). La morphologie des inclusions macrophagiques était précisée à l’examen en microscopie électronique qui mettait en évidence des images osmiophiliquement denses, en forme de cible (figure 2D). L’analyse complémentaire en microscopie optique montrait, à la coloration trichome, une fibrose interstitielle débutante. Les trois glomérules présents dans la biopsie étaient d’aspect morphologique normal, de même que les artérioles et artères. L’examen immuno-histochimique était négatif, sans dépôts de complexes immuns glomérulaires. Ces lésions histopathologiques de pyélonéphrite chronique granulomateuse avec cellules de von Hansemann et corps de Michaelis Gutmann permettaient de faire le diagnostic de malakoplakie rénale. Un traitement de ciprofloxacine (2 ! 500 mg par jour per os) était administré pendant 16 semaines. Après un mois, l’état général s’améliorait et on notait une disparition du syndrome inflammatoire. Le suivi tomodensitométrique montrait également une régression de l’infiltration rénale, une disparition des hypodensités, ainsi que de l’image pseudotumorale (figure 1C). Actuellement, après un suivi de plus de deux ans, la patiente n’a pas eu de nouvelle infection urinaire et elle se sent bien.